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2017年8月10日 星期四

醫囑巨集,是在幫你,還是害你? 給住院醫師的學習思考



作者:陳鋭溢


當我在高雄長庚的時候,內科加護病房照顧12個病人,沒有專科護理師幫忙,常常忙到下班一本病歷都還沒有寫,當時我自認為工作速度已經很快了,遇到這些病情較危急的病人,醫囑自豪開了二到三頁,所有升壓劑的劑量和泡法,再一次又一次的開立下,已經是反射性的動作,但是一個字一個字Key 還是花了不少時間,一直到奇美內科後,我才知道巨集對於工作效率的重要性。

有了巨集,增加工作效率


來到奇美內科後,尤其在加護病房中,當病人血壓不穩或躁動時,有升壓劑、鎮定劑醫囑巨集;當病人低血鉀需要補充鉀離子時,還有「低血鉀」醫囑巨集,一點開PRN order ( 註一 ),看鉀離子落在哪個範圍,該補多少一目了然,久而久之,護理師也有默契,知道該怎子做;另外,CVVH( Continuous Venovenous Hemofiltration )也有醫囑巨集,不同機器的巨集也有微小差異,住院醫師就算不懂,只要點一點巨集內容,臨床上的醫囑還是可以順利進行。


註一、PRN 指醫囑「需要時」給予

巨集,培養工作默契


巨集的好處,是凝聚一個單位處理病人的共識,雖然不同醫師之間的醫囑還是有微小的差異,但是單位醫囑巨集的建立,可以讓值班醫師或護理人員第一線遇到問題時,給予較為完善、適當的處置;除此之外,人在不同時空下的思考,會有不一樣的醫囑呈現,舉例來說,半夜醫囑的開立,因為精神狀況較為不佳,最有可能開出不完整的醫囑,在護理端反應後和醫師端的醫囑修改,一來一往,就會浪費了很多時間和人力成本,也喪失了工作上的效率。


巨集降低了求知慾


一位住院醫師擁有最大求知慾的時候,是當自己一人獨自面對問題,急欲想要解決問題的那一刻,但是,巨集醫囑一出現,會讓住院醫師輕易地跨過這樣的求知門檻,因為當你一點「 巨集 」,臨床端的問題自然而然地解決了,就算你有「 意識 」到必須了解這些巨集的內容,也會因為急迫性不再,讓你逐漸淡忘了這件事情,下一次就算你不懂,還是可以依照巨集模式解決問題,但是,不懂終究還是不懂。


如何與巨集相處?


我認為在時間允許下,可以強迫自己一筆一筆開立巨集的醫囑,一開始速度會比較慢,但是練習幾次之後,醫囑的細節、劑量、頻率、處置都會更加熟悉,除此之外,還必須思考每一項醫囑開立的原因,不懂得再請教臨床的老師們,如此一來,才能將各個細節仔細思考,奠定扎實的根基。