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2017年4月8日 星期六

Nephrotic Syndrome 腎病症候群



這篇文章主要介紹腎病症候群 ( Nephrotic Syndrome)的病生理機轉及分類,適合醫學生及住院醫師閱讀。




腎病症候群 三大特徵


1. Proteiuria 蛋白尿
2. Hypercholesterolemia 高膽固醇血症
3. Peripheral edema 周邊肢體水腫


腎絲球的結構




腎絲球的外圍有包氏囊( Bowman’s Capsule),入球小動脈 (Afferent Arteriole) 將血液帶入腎元,而從腎元離開的血管稱為 出球小動脈 ( Efferent arteriole ),為了瞭解腎病症候群的機轉及類型,我們將腎元剖開來看。


解剖腎絲球






腎元的最外圍是由parietal cell 組成,屬於Squamous epithetlium;在Bowman’s capsule裡有許多血管,是fenestrated endothelium,達到過濾的功能;外圍有一層Basement Membrane,Membrane上附著許多podocyte,我們將一段血管拉出來看。


我們可以發現有許多podocyte 附著在Basement Menbrane上,更深一層可以發現Fenestrated Endothelium,血管中有許多的紅血球和蛋白質。另外,藍色的部分是Mesangial cell,可以用來調節血流,我們將Glomerulus的一部分再仔細來看。


病理機轉




Basement Membrane外有正常的 podocyte,紅血球和蛋白質屬於大分子無法通過Endothelium,另一方面也因為podocyte表面的陰離子阻礙紅血球和蛋白質的通過,Nephrotic Syndrome中podocyte被破壞了,蛋白質穿過的tubule,形成蛋白尿。

Nephrotic syndrome 是腎絲球遭到發炎破壞,蛋白質穿過tubule,形成蛋白尿,每天大於3.5克,有可能會有血尿,血尿取決於腎絲球被破壞的程度,蛋白質的流失,相對Immunoglobulin也會流失,增加感染的風險。









   
蛋白尿導致血管中白蛋白的流失,形成hypoproteinemia,血液循環中的白蛋白過低,因此告訴肝臟必須製造更多的蛋白質,但是類固醇也一起被製造了,形成了Hypercholesterolemia,高膽固醇血症。



hypoproteinemia造成血液中膠體滲透壓的下降,使得血管中的水分容易滲出到組織,除了造成周邊肢體水腫,也會降低preload,減少心臟的回心血量。如此一來,腎臟血流也會減少,也就是降低了GFR,除此之外,原本發炎對於腎絲球的破壞,也是降低GFR的因素之一,GFR減少,影響Glomerulus infiltration rate。




因此影響了Renin,活化了RAA system也就是 Renin-Agiotensin-Aldosterone的調節,使得更多的鈉和水再吸收,不但造成了高血壓,也造成了嚴重的周邊水腫。


檢驗及檢查




首先是Urine dipstick ,看是否有蛋白尿,再來是Glucose, CRP, immunoglbulin,以及排除Autoimmune, Hepatitis B, Hepatitis C, HIV引起的Nephrotic syndrome, 腎臟、肝臟功能檢查,及照胸部X光看有沒有肋膜積水

病理確診


可以超音波引導做腎臟切片,光學顯微鏡可以看到腎臟組織的 General Change ;免疫螢光可以看到腎臟組織中Antibody或 immune complex的沈積;電子顯微鏡可以看到腎絲球的結構。

腎病症候群分類



Nephrotic syndrome 可以分為Primary和Secondary ,Secondary有SLE, Diabetic Nephropathy, Amyloidosis, Hepatitis B, C 和HIV. 其中最常見的是Diabetic Nephropathy。Primary 有Minimal change disease, Membranous Glomerular Nephritis, Focal segmental glomerulosclerosis


Minimal Change Disease





佔小孩Nephrotic Syndrome 70到90%,腎臟切片在光學顯微鏡下看到minimal change,免疫螢光可以看到IgM 沈積在 Mesangium,電子顯微鏡可以看到變薄的 podocyte foot process,因為loss podocyte process,所以造成蛋白質的流失。

Membranous glomerular Nephritis




佔成人Nephrotic syndrome的30%,腎臟切片,光學顯微鏡呈現Mesangial expansion, capillary wall thickness, 螢光染色可以看到IgG, C3 沈積在subepithelial,對於podocyte 造成破壞,電子顯微鏡可以看到 Basement Membrane thickness.


Focal Segmental Glomerulosclerosis 





正是光學顯微鏡下看到的表現,電子顯微鏡也是可以看到增厚的Basement membrane,並可以看到腎絲球局部硬化的區域。破壞了腎絲球的過濾功能,導致尿量減少。


重點中的重點